Informovaný souhlas pacienta

 

Potvrzuji tímto, že moje ošetřující lékařka MUDr. Eva Šrámková mě informovala o ortodontické léčbě fixním nebo snímacím aparátem, jejím principu a komplikacích, jakožto i o mém léčebném plánu a jeho alternativách.

 

     Dále souhlasím se zhotovením diagnostických modelů, rentgenových snímků před, během a po ortodontické léčbě, stejně jako s dokumentačními fotografiemi. Byl(a) jsem informován(a) o tom, že jsou povinnou součástí lékařské dokumentace.

 

     Byl(a) jsem také informován(a) o finanční náročnosti ortodontické léčby a plně ji akceptuji.

 

     Schvaluji, že ošetřující lékařka MUDr. Eva Šrámková může použít moji zdravotní dokumentaci k odborným konzultacím, vzdělávání, přednáškám a publikacím v odborném tisku. Mé jméno nebude uváděno a veškeré údaje zdravotnické dokumentace i nadále podléhají zvláštní ochraně podle zákona o ochraně osobních údajů.

 

 

 

V Náchodě dne:                                               Podpis pacienta nebo zákonného zástupce: